Registro de dados novos mostram que droga estendendo-stent (DES) dos receptores de dupla terapia antiplaquetária a dois anos, em vez de um ano, tal como recomendado nas orientações profissionais, previne trombose muito tardia .
Os quatro anos de acompanhamento de resultados de dois anos Clopidogrel Need (TYCOON Registro), publicado em 28 setembro de 2009 no American Journal of Cardiology, mostram que os pacientes que param de tomar clopidogrel 12 meses após a intervenção coronária com um DES ainda estão em risco de uma trombose, pelo menos, mais um ano.
Atual do American College of Cardiology / American Heart Association / Society for Cardiac Angiography and Interventions diretrizes recomendam pelo menos nove a 12 meses de terapia antiplaquetária dupla de droga na sequência da intervenção com uma DES para prevenir tromboses, a menos que o paciente está em alto risco de complicações hemorrágicas. Mas como o Dr. Gaetano Tanzilli (Hospital San Filippo Neri, em Roma, Itália) e os colegas indic em seu papel, há uma escassez de dados para suporte a essas recomendações.
"Nosso estudo fornece a evidência nova que continuou e mais prolongada clopidogrel além das recomendações das sociedades científicas transmite um importante benefício prognóstico após implante de stent intra-stent, concluem os autores.

TYCOON matriculados 897 pacientes consecutivos implantado com um stent coronário em 2003 e 2004, cerca de metade com DES e meia com stents metálicos. Todos os pacientes receberam aspirina indefinidamente. O clopidogrel bare-metal stent pacientes foram dadas por um mês, os pacientes tratados com DES, em 2003, permaneceu no clopidogrel durante 12 meses, e pacientes que receberam um DES em 2004 ficou na droga por 24 meses.
Ambos os grupos apresentaram características de base semelhantes. As taxas globais de morte cardíaca, revascularização do vaso-alvo, e MI foram aproximadamente os mesmos para ambos os grupos. No entanto, dos 173 pacientes que pararam DES clopidogrel após um ano, quatro tinham uma trombose muito tardia depois que pararam de tomar a droga, enquanto nenhum dos pacientes que permaneceram em clopidogrel após 12 meses teve uma trombose muito tardia.
Trombose de stent durante o acompanhamento

Os autores ressaltam que seus resultados parecem contradizer os de um estudo de 2889-paciente do Dr. Probal Roy Washington Hospital Center, Washington, DC et al, que constatou que a cessação do regime de clopidogrel em 12 meses não prever trombose do stent, sugerindo que a duração ideal da terapia para a prevenção da trombose do stent é de seis a 12 meses . Além disso, Duk-Woo Park (University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Coreia) et al não encontraram redução da trombose do stent associado a continuação clopidogrel além de um ano após o implante de DES .
Consideramos que é mais seguro usar 24 clopidogrel meses enquanto espera por dados ao acaso, que terá mais dois anos para sair.
A principal razão para estes resultados diferentes é que todos os estudos publicados são muito subdimensionados trombose tardia de stent é um evento raro, e que exige um número muito grande de pacientes, a fim de detectar diferenças significativas", coinvestigator TYCOON Dr. Vincenzo Pasceri (San Filippo Neri Hospital) à heartwire.
Nossos dados deve ser considerada apenas a hipótese de geração, uma vez que os resultados definitivos só pode ser obtida em um ensaio muito maior potencial, [mas] os nossos dados deve, pelo menos, sugerem que um tratamento mais prolongado de clopidogrel pode ser benéfica. Desde que o risco adicional de mais antiplaquetária dupla tratamento é muito pequena, em especial para pacientes que não tinham problemas de sangramento após um ano de terapia antiplaquetária dupla que estamos usando um longo terapia antiplaquetária dupla na maioria dos casos. Consideramos que é mais seguro usar 24 clopidogrel meses enquanto espera por dados randomizados que terá mais dois anos para sair.

Os médicos aguardam estudos maiores
Um dos coinvestigators do estudo Roy, o Dr. Ron Waksman (Washington Hospital Center, Washington, DC) heartwire disse que o projeto experimental TYCOON não é a melhor maneira de abordar a questão da terapia antiplaquetária além de 12 meses, devido ao relativamente coortes de pequeno tamanho da amostra e porque comparado tratados em momentos diferentes.
O julgamento não completa qual o modelo do DES cada paciente, e é possível que os grupos foram tratados de forma diferente por causa da evolução da prática padrão a partir de 2003 e 2004, ele explicou. Nós não podemos chegar a conclusões com base no TYCOON. Não poderia ser um monte de outros fatores de confusão, pois as duas séries consecutivas, disse ele.
Dr. William Maisel (Medical Device Safety Institute, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA) concorda que TYCOON não é suficiente para mudar a prática. "Esses tipos de dados são provocantes, e é interessante, mas não é suficiente para alterar as orientações com base em um estudo relativamente pequeno olhar para um evento raro, disse ele heartwire. Precisamos de muitos mais dados sobre uma população maior de pacientes antes de podermos responder a essa pergunta.
Ambos Maisel Waksman e disse que eles geralmente recomendam aos seus pacientes que recebem um DES que permanecer na terapia antiplaquetária contanto que eles são capazes de, sem complicações.
Ambos os médicos disseram que esperam que os 20 000 paciente, patrocinados pela indústria, randomizado duplo terapia antiplaquetária (dApt) ensaio clínico irá resolver algumas das incertezas sobre o esquema terapêutico ideal concomitante com DES. Como relatado previamente em heartwire, dApt vai comparar 12 e 30 meses de terapia antiplaquetária dual em pacientes com DES e é alimentado para mostrar as diferenças nas taxas de trombose do stent e os principais eventos adversos cardiovasculares e cerebrovasculares. O desfecho primário de segurança para dApt é hemorragia grave. O estudo também vai matricular 5.000 pacientes nu-metal stent.
Waksman também observou que o nu-metal coorte-stent em dApt vai ajudar a mostrar se existem outros benefícios de longo prazo, terapia medicamentosa antiplaquetária em alguns subgrupos de pacientes com stent para além da protecção contra a trombose de stent.

A aderência do paciente pode ser o maior desafio
Pasceri recorda que nos primeiros anos da DES, seu hospital vi vários casos de precoce e trombose tardia do stent em pacientes que não estavam cumprindo com seu regime antiplaquetários devido a pequenas hemorragias nasais ou procedimentos odontológicos. Então nós colocamos um grande esforço na educação do paciente, e isso tem contribuído para reduzir o risco de trombose, explicou. Este foi provavelmente o principal problema em usar DES. Agora, o risco de trombose em pacientes em tratamento com aspirina, o clopidogrel é muito baixa, possivelmente ainda mais baixos do que o risco para [stents do desencapado-metal] e será difícil para melhorar ainda mais estes excelentes resultados .
Pasceri disse uma outra área importante para futuras pesquisas sobre a terapia antiplaquetária em pacientes DES é encontrar uma melhor estratégia para os pacientes que devem ser submetidos a cirurgia dentro de um ano de implantação DES. Embora nós gostaríamos de encontrar os cirurgiões que poderiam operar em pacientes quando em tratamento com aspirina e clopidogrel, isso não acontece muitas vezes no mundo real.Ele sugeriu que um curto-droga agindo como ticagrelor (Brilinta, AztraZeneca) pode reduzir o risco de trombose nestes pacientes.
FONTE: THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE