Infarct size and myocardial salvage after primary angioplasty in patients presenting with symptoms for <12h vs. 12–72h

Introdução: Embora a intervenção coronária percutânea (ICP) primária seja o tratamento de escolha de pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível de ST, aproximadamente 1/3 dos casos apresentam-se tardiamente, com início da sintomatologia superior a 12h, tempo considerado limítrofe para um eventual benefício advindo da reperfusão mecânica da artéria relacionada ao infarto. No entanto, a determinação de 12h como intervalo máximo para a instituição da terapia baseia-se sobretudo em estudos com fibrinolíticos, que além de não determinarem redução de morbimortalidade, promoveram maior incidência de acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico. O objetivo do presente estudo foi avaliar o papel da ICP primária após 12h de evolução na recuperação da área de miocárdio em risco.
fonte:www.sbhci.com.br
Métodos e Resultados: Estudo unicêntrico dinamarquês avaliando pacientes submetidos à ICP primária nas primeiras 12h de evolução (N=341) e entre 12-72h (N=55). Os desfechos primários foram o tamanho final do infarto, o índice de recuperação do miocárdio em risco e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Entre janeiro de 2004 e abril de 2007, 396 pacientes foram incluídos na amostra, sendo a média das idades de 63 anos, 29% do sexo feminino e 7% de diabéticos. À admissão, realizava-se cintilografia de perfusão miocárdica para determinar a área de miocárdio inicialmente em risco, com controle realizado aos 30 dias, calculando-se assim o índice de recuperação. Pacientes tratados tardiamente exibiram maior tamanho final do infarto, menor índice de recuperação miocárdica e pior FEVE quando comparados ao grupo que realizou o procedimento nas primeiras 12h (Tabela). No entanto, a realização de ICP primária entre 12-72h promoveu uma recuperação substancial, superior a 50% do miocárdio em risco, em 41% dos pacientes, a despeito de oclusão total da artéria relacionada ao infarto
Comentários e Implicações Clínicas: A indicação de reperfusão mecânica tardia no IAM encontra-se bem estabelecida entre pacientes com angina persistente, insuficiência cardíaca, instabilidade hemodinâmica e que apresentem isquemia silenciosa. Da mesma forma, a realização de ICP em artérias ocluídas após 3-28 dias do IAM, em pacientes estáveis, com FEVE < 50%, sem evidência de isquemia, não demonstrou benefício quando comparada ao tratamento clínico na redução de eventos no estudo OAT. Porém, o tratamento de pacientes estáveis que se apresentem entre 12-72h permanece controverso, não sendo contemplado pelas diretrizes americana e nacional e recebendo indicação classe IIb pela nova diretriz européia. O estudo BRAVE-2 demonstrou que a ICP primária, realizada entre 12-48h do início dos sintomas, reduziu significativamente o tamanho do infarto quando comparado ao tratamento clínico, com redução de mortalidade aos 4 anos de acompanhamento. As hipóteses por ele geradas, somadas à presente publicação, justificam a realização de um ensaio randomizado comparando a ICP primária após 12h versus estratégia conservadora em pacientes estáveis, com tamanho de amostra e poder estatístico adequado para avaliar redução de desfechos clínicos.

FONTE: www.sbhci.com.br